This research study describes, from the perspective of women themselves, the health of Salvadoran refugee women, their understanding of the causes of health and illness, and the strategies they use to maintain health and cope with health problems.

Winnipeg received approximately 2,000 refugees from El Salvador over the ten year period from 1982-92. These new arrivals fled extreme violence and many had been exposed to war- related trauma. Participants had been in Canada from 7-17 years at the time of the study. As the Peace Accord brought an end to the civil conflict in 1992, community members do have the option of returning to their country of origin. This set of circumstances provided a unique opportunity to investigate medium to longer term effects of trauma and migration on a population.

Method

This qualitative study was designed in collaboration with women from the Salvadoran community in Winnipeg. In-depth interviews, community focus groups and participant observation techniques were used. Twelve women participated in the interviews. In addition, there were a total of 18 other participants in two focus groups. Interviews were generally scheduled over two or more visits, providing the opportunity for clarification and elaboration of issues raised. A feedback phase followed the completion of the report. Individual participants were provided with the opportunity to review narrative excerpts from their stories, and to respond to the themes and conclusions emerging from the study.

Findings

Several key themes emerged through this research, and are interwoven throughout the report:

Identification of Self in Terms of Family
Women from all social classes identified themselves as members of families and saw themselves as having a central role in the life and health of their families. Because the role of the mother was of central importance, women who experienced neglect or rejection from their mothers demonstrated great distress. Family difficulties appeared to be of greater importance to the women's sense of well-being than the factors related to external violence and deprivation.

Importance of Social Class and Support
Social class emerged as a key factor in explaining different experiences during the pre-war period, during the war, and in adapting to Canada. Experiences and expectations of life in Canada, and of health and health care are linked to class. In Canada, for the first time, those of different social classes are using the same health, social and educational services, and often forced to participate in the work force at the same level. This mixing of socioeconomic classes in Canada is perceived as contributing to community tension, and while earlier in the adaptation process political divisions were of greatest concern, at this point, class differences are identified as the most divisive.

Violence
The participants described a culture of pervasive violence, which existed before the "war" erupted. The types and level of violence to which individual women were exposed, however, was moderated by social class. Structural violence, originating with colonialization, denied rights and basic resources to a large segment of the population. Violence within the family, and within the community was also common. War - related violence and exposure to violence during migration had the greatest impact on the poor, particularly those living in rural areas. However, in Canada, women reported taking an active role in addressing violence within the family, by adopting different techniques of child discipline, and using societal resources to protect themselves and others from abuse and violence.

Faith and the Church
Another theme which crossed the lines of social class was that of religious faith. In general women saw God, and ones faith in Him, as central to their lives and the source of health and protection. Informants also described prayer as a key coping technique. God was understood to transcend ordinary cause - effect relationships and so is key to explaining survival and health.

The Assault on Community
The theme of assault on community begins in El Salvador, and the effects continue through to the present day. Study participants described a community that continues to be marked by intense and sometimes dehabilitating distrust. This mistrust, like the violence, appeared rooted in the national history of state terrorism, and linked to the characteristics of the Salvadoran conflict: a deliberate strategy of warfare which led to fear, anxiety and the destruction of normal social relations. For a society which is based on extended family an social networks, this had a devastating effect. A number of women reported events of betrayal or suspected betrayal, by those close to them, including family members. This mistrust and betrayal continues in the community today, and was a dominant theme in the interviews.

Resilience
Another theme which was expressed by informants was that of resilience, at both the community and individual level. Closely linked to this was the characteristic of pragmatism: women showed little commitment to past practice or tradition, unless it was perceived as useful. Utilization of services, participation in the work force, health care practices, or child rearing approaches, can be best explained by the women's concrete experience of what is effective for them, rather than adherence to any particular belief system. Women describe themselves, and are described by others as strong, adaptable, assertive and practical.

Conclusions

Perceptions of Health Status
Generally, women described themselves as healthy . Most differentiated between physical and emotional health, and tended to rate their emotional health somewhat lower than their physical health. They describe clear links between psychological health and somatic symptoms.

Many women described their lives as having been full of challenge, loss and suffering. However, they did not see themselves as victims, and resented pity. In most cases they have found ways to survive and to adapt, while protecting and supporting those close to them.

Explanations for Health and Illness
Study participants described an understanding of the determinants of health and illness that was multi-causal and multidimensional, and which emphasized the social roots of health and illness. Their perspective suggests major limitations to the Determinants of Health model emphasized in North America.

Psychological concerns and family problems were understood as a major cause of illness. Both stress and depression were major factors in women's lives, and many women believed that these factors were key to understanding health complaints. A number of women reported some symptoms consistent with post traumatic stress, however the women usually normalized these reactions. There was a tendency to focus on the migration and adaptation experience as the major focus of psychological causes for distress. This appears consistent with the emphasis on "present" orientation, the tendency to attribute current health problems to current events. The focus on adaptation difficulties captured one major trauma experienced by all arrivals, and unlike trauma experienced in the home country could even be shared safely with others in the community. Continuing community polarization and mistrust were described as having a greater effect on current health than past trauma.

Most women were open to a number of different possible explanations for illness and health, but generally did not look to family history or genetic susceptibility as an important causes of illness. Although illness due to infective agents was also recognized, this was not seen as a major factor at present. Social factors, consistent with the determinants of health, were recognized as of major impact. God, and ones faith Him, was the key factor in explaining health, or survival, and could override other health determinants.

Coping Techniques
Women used a range of coping techniques to maintain health and treat illness (physiological, or psychological).

There was no organized alternate system of health belief or system of medical practice, although there were various family or community based traditional treatments that some women continued to use. The use of these home remedies was eclectic in nature and variation in patterns of use appeared to be only loosely connected to social class. Effectiveness of treatment in the past predicted current usage. Use of home/herbal remedies and modern medicine were not seen as mutually exclusive and many families used both.

Focusing on the needs of the family, praying, talking , crying and working were reported as useful coping techniques. These were viewed by the participants as gender specific strategies, and there was some suggestion that male coping strategies may be very different.

Family and Community Health
A number of issues were perceived as influencing family health. Most women express concern about their children, and there was a general concern about the youth in the community, particularly around issues of intergenerational communication, substance use, adolescent pregnancy and involvement in the justice system. Domestic violence continued to be of concern, and there was also concern expressed by some women regarding sexual abuse. Unlike domestic violence, child sexual abuse does not appear to be recognized, or discussed within the community.

A high level of concern was expressed by most informants regarding tension and distrust within the Salvadoran community. This remains the source of much anxiety to individuals.

Experiences with and Expectations of Health and Social Services
Experiences with health care provision in country of origin, and satisfaction with Canadian health services were strongly linked to social class. In general, the poorer women were highly appreciative of health care services in Canada, while those from more privileged backgrounds were less impressed. However, there appeared to be no significant differences in use of the Canadian health care system related to class.

Participants used the health service system confidently for physiological complaints, however, they shared little of their past lives and were frustrated in finding solutions for problems they felt were emotionally based. Generally there was no sharing with health professionals of past history, even when this may have been relevant to treatment.

Settlement services, as well as English as a Second Language services, were perceived less positively, and a number of women described negative experiences with them. More positively described were the culture or language specific services offered through community organizations. Participants also reported confident use of the police for issues related to domestic violence. There remains limited awareness of the range of services available through other not for profit community organizations, including counselling services. In general, women stated they would prefer to use "Canadian" rather than "Spanish" professionals for psychological or sensitive family concerns, and distrust regarding breakdown of confidentiality remained.

Long Term Adaptation and Integration
Even though all of the women have been living in Canada for a number of years, with the exception of workforce participation, there was limited participation in the larger society. Many of the women, for example, reported no "Canadian friends". Many women expressed feelings of on-going depression and grieving related to loss of family and of country. A number of women were still limited in their social participation by limited fluency in English. Many still struggled with lack of access to services and limited opportunities for employment.
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Summary/Recommendations

The key challenges facing the community were described by informants as rooted in social causes: the violence and resulting destruction of community during the civil conflict. The results of this continue to be seen in Winnipeg, in ongoing suspicion and distrust of other community members. The solutions then must also be rooted in the community.

While there is some indication that resources to help individuals cope could be better utilized, the focus for addressing the community problems must be based in the community, and realities of the past. There is evidence that dramatic changes to old patterns (e.g. in child discipline and domestic violence) can be made in a new environment, wherever women can find opportunities. The issue of negative gossip, mistrust and betrayal, are issues private to the community and the solutions must come from within. Until this occurs, there is a risk that unresolved community dynamics may delay or complicate the process of long term adaptation and integration. At present, community problems, along with limited integration into the larger Canadian society, continue to create stress and are expressed in terms of individual health concerns.

Study findings challenge the emphasis on individual diagnoses of psychological disorder, suggesting that efforts should be addressed to the social and behavioral effects of mistrust and violence.

El presente estudio describe, desde la perspectiva de las mujeres mismas, la salud de las mujeres salvadoreñas refugiadas, sus conocimientos sobre las causas de muerte y enfermedad y las estrategias que adoptan para superar los problemas de salud.

Durante la década de 1982 a 1992, Winnipeg acogió a aproximadamente 2.000 mil refugiados que llegaron del El Salvador escapando de una violencia extrema y con frecuencia después de haber sufrido traumas creados por la guerra. En el momento en que se realizó el estudio, las participantes habían vivido entre 7 y 17 años en Canadá. Como el acuerdo de paz de 1992 puso fin a la guerra civil, los miembros de la comunidad salvadoreña tienen la opción de retornar a su país de origen. Esas circunstancias constituyeron una oportunidad única de investigar los efectos del trauma y la migración sobre la población, a mediano y largo plazo.

Metodología

Este estudio cualitativo fue diseñado en colaboración con mujeres pertenecientes a la comunidad salvadoreña de Winnipeg. Se utilizaron entrevistas de fondo, grupos de discusiones dirigidas y técnicas para la observación de participantes. Doce mujeres participaron en las entrevistas. Asimismo, hubo otras 18 participantes, divididas en dos grupos de estudio. En general, las entrevistas se realizaron en dos o más visitas, lo cual permitió a las participantes aclarar y detallar las ideas expresadas. Después de la preparación del informe se pasó a una fase de retroalimentación, en la cual cada participante tuvo la oportunidad de revisar las partes del informe correspondientes a su propia historia y de dar sus comentarios sobre los temas y conclusiones derivados del estudio.

Resultados

Varios temas principales emergieron a lo largo de la investigación y fueron abordados simultáneamente en el informe:

IDENTIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA FAMILIA
Las mujeres de toda clase social se identificaron a sí mismas como miembros de una familia y consideraron que desempeñan una función fundamental en la vida y salud de sus respectivas familias. Debido a que el papel de la madre era de primordial importancia, las mujeres que habían experimentado descuido o rechazo por parte de su madre mostraron signos de profundo sufrimiento. Los problemas de la familia parecieron revestir mayor importancia para el sentido de bienestar de las mujeres que los factores relacionados con la violencia externa y las privaciones.

IMPORTANCIA DE LA CLASE SOCIAL
La clase social emergió como factor clave para explicar diversas experiencias vividas antes y durante la guerra, al igual que la adaptación a la vida en Canadá. Las experiencias y expectativas relacionadas con la vida en Canadá, al igual que la salud y los servicios de salud, están asociados con la clase social. En Canadá, por primera vez personas de diferente clase social están utilizando los mismos servicios de salud, asistencia social y educación y a menudo se ven obligadas a entrar en la fuerza laboral al mismo nivel. Esa mezcla de clases socioeconómicas en Canadá es percibida como fuente de tensión en la comunidad y, aunque al inicio del periodo de adaptación las divisiones políticas eran de mayor importancia, actualmente las diferencias de clase son identificadas como el factor de división preponderante.

VIOLENCIA
Los participantes describieron una cultura de violencia generalizada que existía antes del estallido de la "guerra". Sin embargo, los tipos y grados de violencia a los cuales estuvo expuesta cada una de las mujeres fueron moderados por su clase social. La violencia estructural, originada por la colonización, negó derechos y recursos básicos a un amplio sector de la población. La violencia al interior de la familia y dentro de la comunidad también era común. La violencia asociada con la guerra y el periodo de migración afectó principalmente a los pobres, sobre todo en las áreas rurales. Sin embargo, en Canadá las mujeres indicaron que asumieron un papel activo para solucionar el problema de la violencia al interior de la familia, adoptando otras técnicas de disciplina para sus niños y utilizando recursos sociales para protegerse a sí mismas y a los demás contra el abuso y la violencia.

FE RELIGIOSA
Otro tema que atravesó las barreras de clase social fue el de la fe religiosa. En general, las mujeres consideran que Dios y la fe en Dios son fundamentales en sus vidas y una fuente de salud y protección. Las participantes también describieron la oración como una técnica clave para afrontar las situaciones difíciles. Dios es concebido como una entidad que trasciende las relaciones corrientes entre causa y efecto y, por lo tanto, una razón clave para explicar la supervivencia y la salud.

EL ASALTO A LA COMUNIDAD
El tema del asalto a la comunidad se inició en El Salvador y sus repercusiones continúan sintiéndose hasta el día de hoy. Las participantes en el estudio describieron una comunidad que permanece marcada por una desconfianza intensa y a veces paralizante. Esa desconfianza, al igual que la violencia, parece estar arraigada en la historia de terrorismo estatal del país y relacionada con las características del conflicto salvadoreño: una estrategia bélica deliberada que condujo al miedo, a la ansiedad y a la destrucción de las relaciones sociales normales. En una sociedad basada en clanes familiares y extensas redes sociales, esa estrategia tuvo un efecto devastador. Varias mujeres relataron haber vivido experiencias de traición o de sospecha de traición cometida por personas cercanas a ellas e incluso por familiares. Esa desconfianza y traición siguen presentes hoy en la comunidad y fue un tema predominante en las entrevistas.

ADAPTABILIDAD
Otro tema identificado por las participantes fue la adaptabilidad (tanto a nivel de comunidad como individual), factor estrechamente ligado con el pragmatismo: las mujeres mostraron escasa adherencia a sus prácticas o tradiciones anteriores, a menos que las consideraran útiles. La utilización de servicios, la participación en la fuerza laboral, las prácticas sanitarias o los enfoques adoptados para la crianza de los hijos se explican sobre todo por las experiencias concretas vividas por las mujeres y que les resultan eficaces, más que por un apego a un determinado sistema de creencias. Las mujeres se describieron a sí mismas (y son percibidas por los demás) como fuertes, adaptables, capaces de hacer valer sus derechos y prácticas.

Conclusiones

PERCEPCIÓN DE SU SALUD
En general, las mujeres se describieron a sí mismas como saludables. La mayoría estableció una diferencia entre salud física y emocional, y tendió a clasificar su salud emocional como ligeramente más baja que su salud física. Describieron una relación clara entre salud mental y síntomas psicosomáticos.

Un gran número de mujeres indicó que su vida había estado marcada por desafíos, pérdidas, muerte y sufrimiento. Sin embargo, no se consideraban víctimas y detestaban la piedad ajena. En muchos casos, encontraron maneras de sobrevivir y adaptarse, mientras protegían y mantenían a sus familiares y amigos cercanos.

EXPLICACIONES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Para describir su comprensión de los factores de la salud y la enfermedad, las participantes en el estudio adoptaron un enfoque de múltiples causas y dimensiones, centrado en causas sociales. Su enfoque sugiere que el modelo de determinantes de salud predominante en América del Norte tiene grandes limitaciones.

Los problemas psicológicos y familiares fueron percibidos como causa primordial de enfermedad. El estrés y la depresión son factores importantes en la vida de las participantes y numerosas mujeres expresaron creer que dichos factores eran fundamentales para comprender sus problemas de salud. Varias mujeres indicaron que ciertos síntomas se habían presentado invariablemente asociados al estrés después del trauma, aunque las mujeres por lo general normalizaban dichas reacciones. Hubo una tendencia a concentrarse en la experiencia de la migración y la adaptación como principal fuente de problemas psicológicos. Ello parece ser compatible con el énfasis puesto en la tendencia "presente"de atribuir los actuales problemas de salud a los sucesos de la vida cotidiana. El enfoque en las dificultades de adaptación representó un profundo trauma experimentado por todas las inmigrantes y, a diferencia del trauma sufrido en su país de origen, pudo incluso ser discutido abiertamente con otras personas en la comunidad. La continua polarización de la comunidad y la desconfianza fueron descritos como los principales factores para explicar los problemas de salud que los traumas experimentados anteriormente.

La mayoría de las mujeres se mostraron receptivas a numerosas explicaciones posibles para la enfermedad y las salud, aunque en general no consideraron el historial médico de la familia ni las tendencias genéticas como factores importantes de enfermedad. Aunque la enfermedad causada por agentes infecciosos también fue identificada, no pareció ser considerado un factor actual. Los factores sociales, compatibles con los determinantes de salud, fueron identificados como factores de gran repercusión. Dios y la fe en Dios fueron considerados un factor clave para explicar la salud o la supervivencia y percibidos como más los más poderosos de todos los determinantes de la salud.

TÉCNICAS PARA SUPERAR PROBLEMAS
Las mujeres utilizan una amplia gama de técnicas para mantener su salud y tratar las enfermedades fisiológicas o psicológicas.

No se encontró un sistema organizado alternativo de creencias en materia de salud ni un sistema de práctica médica, aunque sí varios tratamientos de medicina tradicional observados en numerosas familias o en la comunidad. El uso de dichos remedios caseros es muy variado y las variaciones de los patrones de uso parecen estar sólo levemente asociados con la clase social. Los tratamientos que habían sido utilizados con éxito continuaban practicándose. El uso de remedios caseros y hierbas no es percibido como contrario a la medicina moderna y muchas familias utilizan ambos recursos.

Entre las técnicas más útiles para ayudarse a superar situaciones problemáticas se mencionaron las siguientes: concentración en las necesidades de la familia; llorar; trabajar. Las participantes consideraron dichas técnicas específicas para mujeres y algunas sugirieron que las estrategias adoptadas por los varones podrían ser muy diferentes.

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Se identificaron varios factores que inciden sobre la salud de la familia. La mayoría de las mujeres expresó preocupación por sus niños y las participantes en general indicaron estar preocupadas por los jóvenes de la comunidad, especialmente en temas tales como comunicación intergeneracional, uso de drogas, embarazo de adolescentes y problemas con la ley. La violencia doméstica continúa siendo un problema; algunas participantes también expresaron preocupación por el problema del abuso sexual. A diferencia de la violencia doméstica, el abuso sexual de menores no parece estar identificado ni discutido al interior de la comunidad.

Un alto nivel de preocupación fue expresado por la mayoría de las participantes en relación con la tensión y la falta de confianza al interior de la comunidad salvadoreña. Dicha situación continúa siendo fuente de gran ansiedad para las participantes.

EXPERIENCIAS Y EXPECTATIVAS RELACIONADAS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES
Las experiencias con los servicios de salud en el país de origen y la satisfacción con los servicios de salud canadienses estuvieron fuertemente asociadas con la clase social. En general, las mujeres con menos recursos económicos indicaron un alto nivel de satisfacción con los servicios de salud en Canadá, mientras que las participantes provenientes de una clase más privilegiada no expresaron estar muy impresionadas. Sin embargo, no parecen existir diferencias significativas de uso del sistema de salud canadiense relacionadas con la clase social.

Aunque las participantes indicaron que utilizan el sistema de salud con confianza para problemas de naturaleza física, no quisieron hablar de su vida anterior y expresaron frustración ante la incapacidad de encontrar soluciones para problemas que, en su opinión, obedecen a causas emocionales. Por lo general, no comparten su pasado con el personal médico, incluso cuando hubiera sido relevante para el tratamiento médico descrito.

Las participantes tienen una opinión menos positiva sobre los servicios de orientación para inmigrantes y los servicios de enseñanza del inglés como segunda lengua; muchas mujeres describieron experiencias negativas con dichos servicios. Los servicios específicos relacionados con aspectos culturales o lingüísticos recibieron mejores comentarios. Asimismo, las participantes indicaron que recurren con confianza a la policía para problemas relativos a la violencia doméstica. Sólo tienen un conocimiento limitado de los servicios de apoyo disponibles a través de otras organizaciones comunitarias sin fines de lucro, incluyendo los servicios de consulta. En general, las mujeres afirmaron que preferirían utilizar a profesionales "canadienses" en vez de "hispanos" para tratar problemas psicológicos o problemas delicados al interior de la familia; también expresaron que continuaban desconfiando de que se respetara el secreto profesional.

ADAPTACIÓN E INTEGRACIÓN EN EL LARGO PLAZO
A pesar de que todas las mujeres viven desde hace ya varios años en Canadá, a excepción de su participación en la esfera laboral, es muy limitada su participación en las demás áreas sociales. Por ejemplo, muchas mujeres indicaron que no tienen "amigos canadienses". Muchas mujeres expresaron sentimientos de continua depresión y tristeza asociadas con la pérdida de su familia y país. Varias mujeres todavía se encontraban socialmente limitadas por su escaso dominio del idioma inglés; muchas todavía se debatían con el problema de la falta de acceso a los servicios y las limitadas oportunidades de empleo.

Resumen Y Recomendaciones

Según las participantes, los principales desafíos que debe enfrentar la comunidad están arraigados en causas sociales: la violencia y la subsecuente destrucción de la comunidad durante la guerra civil, resultados que continúan reflejándose en su vida en Winnipeg en la forma de suspicacia y desconfianza permanentes entre los miembros de la comunidad salvadoreña. Por lo tanto, las soluciones también tendrán que estar arraigadas en la comunidad.

Aunque existen algunos indicios de que los servicios de asistencia individual podrían ser mejor utilizados, el enfoque central para atender los problemas de la comunidad deberá estar basado en la comunidad y en las realidades del pasado. Hay evidencia de que en un entorno nuevo las mujeres pueden cambiar profundamente sus patrones de conducta anteriores (por ejemplo: cómo disciplinar a los hijos; su reacción ante la violencia doméstica), siempre y cuando la oportunidad se les presente. El problema de las murmuraciones maliciosas, la desconfianza y la traición son problemas que atañen sólo a la comunidad y las soluciones deben provenir de su interior. Hasta que eso no suceda, existe el riesgo de que la dinámica no resuelta al interior de la comunidad retrase o complique el proceso de la adaptación e integración en el largo plazo. Actualmente, los problemas de la comunidad, sumados a la limitada integración en la sociedad canadiense en general, continúan creando estrés y se traducen en problemas de salud individual.

Los resultados del estudio ponen en tela de juicio el énfasis puesto en los diagnósticos de perturbaciones psicológicas individuales y sugieren que es necesario atender los efectos sociales y de comportamiento causados por la desconfianza y la violencia.

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